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Avancemos Juntos Texas: Ayuda para niños con discapacidad y necesidades especiales
Avancemos Juntos Texas: Ayuda para niños con discapacidad y necesidades especiales
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Te encuentras en el consultorio del médico y te enteras que tu hijo necesita cirugía, otra pieza de equipo o un nuevo medicamento, y la cobertura de seguro o la compañía de seguros te dice que no lo va a cubrir.
Nosotros hemos pasado por esta situación. Hasta le hemos preguntado al médico si tal vez no hay otra manera de ayudar a nuestro hijo. Leímos los beneficios del seguro médico o llamamos a Medicaid para ver si un tratamiento necesario claramente se excluía. También tratamos de encontrar otro medicamento o equipo más barato. Sin embargo, la respuesta es clara: Este medicamento recetado o cirugía es necesaria por razones médicas. Es en ese momento que tú necesitas defender a tu hijo y abogar por aquellas cosas que necesita con la compañía de seguros o el proveedor de beneficios.
No olvides que tienes el derecho de apelar (de pedir una segunda opinión) a nombre de tu hijo cuando la compañía de seguros y beneficios le niega lo que necesita. Tienes este derecho si los beneficios de tu hijo los recibe de Medicaid, tu trabajo o una compañía de seguros privada. Puedes apelar una negación ya sea antes (a lo cual se le llama pre autorización) o después que tu hijo reciba un servicio o receta médica.
Una vez que tú, o el médico de tu hijo han presentado el reclamo (petición de cobertura) del servicio, la compañía de seguros de tu hijo (Medicaid u otro plan de seguros) debe enviarte una carta negando la cobertura por escrito de lo que no va a cubrir. Esta carta debe decirte las razones por las cuales está rechazando el reclamo de tu hijo y decirte que tienes derecho a apelar. También deberá darte los datos de la persona con la que puedes hablar si vas a apelar por haber rechazado los servicios de tu hijo.
Si la carta no explica claramente las razones por las cuales rechazó el reclamo o si no explica claramente el proceso de apelación, llama al representante de reclamos de tu hijo directamente (el número de teléfono debe estar en tu tarjeta de seguro o de Medicaid) y pide que te lo expliquen. Toma apuntes de la conversación. Guarda los números de teléfono, los nombres y apuntes en el lugar donde organizas los expedientes médicos de tu hijo.
Si tu hijo tiene un administrador de casos de Medicaid o de la compañía de seguros, ahora es buen momento de llamarlo. Esta persona quizás pueda ayudar a cambiar la decisión antes de que hagas una apelación formal.
Si tu hijo tiene Medicaid puedes llamar a su proveedor de Medicaid o al administrador de casos y decirle que quieres apelar el rechazo de cobertura de tu hijo. Esta persona te asignará a alguien más para que te ayude. En Texas, los empleados de Medicaid deben considerar toda llamada telefónica que reciban sobre un rechazo de servicio como una apelación de dicho rechazo.
Es bueno llamar tan pronto como recibas el rechazo. Tú tienes un tiempo límite para apelar, y esta información debe estar en la carta que te enviaron para informarte sobre el rechazo de cobertura. Asegúrate de llamar para presentar tu apelación antes de la fecha límite y apunta la hora en que llamaste para que no tengas que explicar la razón por la cual la presentaste tarde.
Medicaid deberá enviarte una decisión por escrito acerca de la apelación dentro de un período de 30 días a partir de la fecha en que reciben tu llamada telefónica.
Si tu hijo se encuentra en una situación urgente o que ponga en peligro su vida pide una apelación rápida a Medicaid cuando llames. En estos casos Medicaid debe responder en 24 horas si tu hijo está en el hospital y si no lo está, debe hacerlo dentro de un período de 14 días.
Si presentaste la apelación y el agente de Medicaid aún dice que no, puedes pedir una audiencia imparcial dentro de un período de 90 días a partir de la fecha en que tu apelación fue rechazada.
Puedes pedir una audiencia imparcial para tu hijo llamando al 800-727-5436. Elige la opción “solicitud de información de audiencia imparcial”. O puedes solicitarla por escrito a la siguiente dirección:
Texas Medicaid & Health Care Partnership
Attention: Medical Affairs Support, MC-A13
P.O. Box 204270
Austin, TX 78720-4270
Medicaid te mandará una carta con la fecha y la hora de la audiencia imparcial, junto con información sobre lo que necesitas preparar. La audiencia será por teléfono o en persona.
Prepárate, ya que en la audiencia tendrás que explicar la razón por la cual el servicio que rechazaron es necesario medicamente para tu hijo. Puedes llevar tus propios testigos, como el médico o terapeuta de tu hijo, tenerlos contigo cuando hables por teléfono o pedirles que envíen cartas explicando esto.
Antes de 90 días a partir de la audiencia (o antes en caso urgente), recibirás una carta con la decisión final), y tu agente de Medicaid tendrá que aceptar esta decisión.
Cuando rechazan la solicitud de reclamo de tu hijo puedes apelar directamente a la compañía de seguros. Esto se llama apelación interna. Tienes hasta 180 días (o 6 meses) a partir de la fecha en que recibiste la carta de rechazo para apelar.
Para presentar una apelación interna necesitas:
Tu seguro tiene la obligación de enviarte una decisión acerca de la apelación por escrito. Deben responder antes de 30 días a partir de la fecha en que enviaste la carta de apelación, si estás tratando de obtener una pre autorización (aprobación del seguro antes que tu hijo reciba el servicio o la receta médica). Ellos deberán responder antes de 60 días si tu hijo ya recibió el servicio.
Si de tu hijo está en una situación en la que peligra su vida, llama a tu agente de seguros en cuanto rechacen la solicitud para informarles que apelarás y ese mismo día, mándales la carta de apelación. El proveedor de seguro médico de tu hijo tiene que darte una respuesta sobre la apelación antes de 4 días o antes si la condición médica de tu hijo requiere una respuesta rápida. En este caso puedes solicitar una revisión externa al mismo tiempo que presentas la apelación de tu hijo.
Si tu compañía de seguro médico privada aún niega tu apelación, o si la vida de tu hijo está en peligro, puedes pedir a TDI una revisión externa. TDI contrata Organizaciones de Revisión Independientes (IRO por sus siglas en inglés) que saben de seguros y cuidados de salud.
Solicitar una revisión externa:
Si pasaste por el proceso de apelación externa o una audiencia imparcial de Medicaid, y a tu hijo aún se le niega la cobertura, puedes llevar tu caso a la corte. Para esto, necesitas contratar a un abogado que se especialice en representar gente con discapacidad o necesidades especiales de salud. Texas Law Help (Ayuda legal Texas) en inglés puede ayudarte a encontrar la organización más cercana que ofrezca servicios legales muy baratos o sin costo alguno. También puedes llamar a la Texas Bar Association (Asociación de abogados de Texas) en inglés al 800-252-9690 para buscar a abogados con experiencia en casos relacionados a personas con discapacidad o necesidades especiales de salud.
También, si crees que la compañía de seguros de tu hijo o el programa de beneficios de salud no ha cumplido con la ley en cualquier etapa de la apelación, puedes presentar una queja con TDI. La página de Internet de TDI tiene un Insurance Complaint Form (Formulario para quejas de seguros) o puedes llamar al 800-252-3439 para que te ayuden a presentar una queja en nombre de tu hijo.
Si piensas que el proveedor de Medicaid no ha tratado imparcialmente a tu hijo, también puedes presentar una queja en la Oficina del Ombudsman del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Texas. También puedes comunicarte con ellos llamando al 877-787-8999 (o 800-735-2989 si tienes alguna discapacidad auditiva o del habla).