Tener cobertura de un seguro médico es muy importante para proporcionarles a nuestros hijos el cuidado que necesitan. Mantener los expedientes médicos organizados y asegurar que el seguro médico cubra los reclamos por la atención médica que recibió tu hijo, puede ser laborioso. Especialmente cuando estás ocupada buscando la mejor atención médica para tu hijo, pero, ¡no te des por vencida! La mejor manera de cubrir los gastos médicos caros es teniendo un seguro médico. Y los programas como Medicaid, el Programa de Primas de Seguro Médico (HIPP por sus siglas en inglés), el Seguro Médico para Niños (CHIP por sus siglas en inglés) y otros están ahí para ayudarte.
Diferentes beneficios de seguro médico para niños con discapacidad
Hay 2 tipos principales de cobertura: el seguro médico privado que tú o tu empleador compran y los programas gubernamentales. No olvides que el seguro médico en sí, y los programas federales como Medicaid y CHIP son diferentes, aunque algunos padres de familia piensen que ambos son seguros médicos.
En los últimos años los seguros médicos han cambiado considerablemente y hay algunas cosas que debes saber al respecto.
¿Cómo afecta al seguro médico de mi hijo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?
- Si tu empleo no ofrece planes de seguro médico, puedes comprar uno en el Mercado de Seguros Médicos.
- Puedes comprar el seguro en el Mercado de Seguros Médicos durante el “período de inscripciones abiertas”, el cual dura unos cuantos meses cada año. Regularmente se abre en el otoño para inscripciones a coberturas del siguiente año.
- Si pierdes tu seguro, si te casas, tienes un bebé o se suscita cualquier otro suceso importante en tu vida, tu familia quizás pueda inscribirse en otra época del año. Otras compañías de seguros también tienen períodos de inscripciones abiertas. Averigua con tu empleador o la compañía de seguros sobre las fechas en que te puedes inscribir.
- Las compañías de seguros no pueden rechazar a tu familia debido a una condición preexistente, que en tu caso incluye la discapacidad o las necesidades especiales de salud de tu hijo, ni tampoco por cualquier condición de su salud mental.
- Los planes de seguro médico ahora tienen que cubrir atención para la salud mental.
- Los planes de seguros médicos deben cubrir los medicamentos recetados.
- Tu seguro médico cubre a tu hijo hasta que cumpla los 26 años de edad, o quizás hasta más tiempo, dependiendo de su discapacidad o necesidades especiales de salud.
Obtén más información en el Mercado de Seguros Médicos y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Cuando tu hijo cumple 26 años de edad
Algunos hijos adultos que “exceden el rango de edad” del plan de seguro médico de sus padres aún pueden conseguir cobertura. Si la salud mental o discapacidad física de tu hijo impide que pueda trabajar o vivir de manera independiente, quizás puedas mantenerlo en tu póliza si presentas el comprobante de discapacidad a tu compañía de seguros. Habla directamente con la compañía de seguros para informarte.
Lo básico acerca del seguro médico
La mayoría de los padres de familia sienten que navegar por el mundo del seguro médico es una labor muy complicada. Escuchas muchos términos nuevos que desconoces o que no puedes recordar, y ves abreviaturas que no sabes lo que significan. Casi todos nosotros nos sentimos igual de perdidos, pero aquí está una lista de los términos que verás más a menudo. Esperamos que este glosario te ayude.
- Planes de atención administrada: son un tipo de seguro médico que trabaja en conjunto con ciertos proveedores (médicos, especialistas y terapeutas) para que la atención médica sea más barata para sus clientes. Los planes HMOs, PPOs, POS y EPO son diferentes tipos de planes de atención administrada.
- Organización de Manutención de la Salud (HMO por sus siglas en inglés): Con este plan, tu hijo sólo puede ver a ciertos médicos que cubre tu seguro médico y quizás su médico principal tenga que darle una remisión para que pueda ver a un especialista.
- Organización de Proveedor Preferido (PPO por sus siglas en inglés): Con este plan, tu hijo puede recibir atención de un proveedor dentro o fuera de la red de proveedores, pero hay ciertos beneficios en costo si recibe atención de un proveedor dentro de la red. No olvides preguntarle a su proveedor. En este plan tu hijo no necesita una remisión para ver a un especialista.
- Plan de punto de servicio (POS por sus siglas en inglés): Estos planes combinan algunas de las cosas de HMO y del PPO. Tu hijo necesita tener un médico de cabecera y también puede recibir atención de proveedores fuera de la red de proveedores.
- Organización de proveedores exclusivos (EPO por sus siglas en inglés): En este plan tu hijo sólo puede ver a proveedores que pertenecen a la red de proveedores de la compañía de seguros, pero no necesita tener un médico de cabecera o una remisión para ver a un especialista.
- Remisión: Cuando el médico de tu hijo autoriza que vea a un especialista, le otorga una “remisión”. Esta es generalmente un documento escrito y es información que tú o el médico de tu hijo deben proporcionarle a la compañía de seguros para que pague por la consulta con el especialista. Por lo general, debe ser aprobada por el seguro médico o Medicaid antes de que puedas ver al especialista.
- Copago: Éste es el pago que haces en el momento que tú o tu hijo usan su seguro médico. Generalmente es una cantidad específica que se paga por cosas como la consulta médica y los medicamentos recetados.
- Deducible: Para recibir algunos servicios médicos, tendrás que pagar una cantidad determinada de tu bolsillo antes de que la compañía de seguros empiece a pagar. A ese pago se le llama “cumplir con el deducible”.
- Prima: Es la cuota anual que pagas tú, tú empleador o ambos por el seguro médico.
- Coaseguro: Es el porcentaje de los gastos médicos que tienes que pagar después de cumplir con el deducible.
Programas de seguro y beneficios de salud gubernamentales
Los programas de salud y seguro gubernamentales quizás ayuden a tu familia a conseguir cobertura o seguro médico a bajo costo, o sin costo alguno. Así como quizás pagar por la atención que recibes pero que no cubre tu otro seguro. Lee sobre los diferentes programas que están disponible más adelante y averigua si pueden ayudar a tu familia.
Consejos principales para conseguir cualquier beneficio de cuidado de la salud
- Asegúrate de conocer detalladamente la póliza de seguro que tienes y los beneficios que ofrece. Esta póliza es el mapa a la manera en que pagarán por los servicios que recibas. Tu póliza es un documento que explica qué cubre tu seguro médico y qué no cubre. Generalmente puedes obtener este documento por Internet al pedirlo a la compañía de seguros o cuando te inscribas. Es importante que repases la póliza antes que tu hijo tenga que ver al médico, así todo será más fácil.
- El seguro médico y la cobertura que ofrece son temas un poco complicados, pero un administrador de casos puede ayudarte. Averigua con tu plan de seguro o programa de beneficios si ofrecen administración de casos, ya que así tendrás a un defensor que te puede ayudar a navegar y que te puede dar consejos. Aunque no tengas un administrador de casos, tú puedes pedir a la compañía de seguros que te aclare cualquier duda que tienes sobre tu plan. A veces los empleadores tienen a alguien que te puede ayudar.
- Explora todas las opciones. Antes de inscribirte, pregúntate a ti misma: ¿Este plan cubrirá los gastos de los médicos, los medicamentos recetados, las terapias o los servicios que necesita mi hijo? Si tienes más de un seguro médico o plan de cobertura de dónde escoger, compara los beneficios que cada plan te ofrece antes de inscribirte.
- No temas si sientes que es necesario apelar una decisión si tu seguro médico o Medicaid no quiere aprobar el servicio que necesita tu hijo. Recuerda que es tu derecho y muchas veces cambian su decisión cuando los padres presentan una apelación.
- Puedes llamar al Departamento de Seguros de Texas (TDI por sus siglas en inglés) para pedir ayuda o que te aconsejen, al at 800-252-3439 ó 512-463-6515 en Austin. También puedes visitar el sitio Web de TDI si tienes preguntas o quieres presentar una queja en contra de tu compañía de seguros.
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